甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，也是近年来发病率上升较快的癌种之一。体检发现甲状腺结节以后，不少人会听到一个新名词，甲状腺癌基因检测。它究竟能查出什么，什么情况下需要做，又会怎样影响手术方式和用药选择，这些正是本文要讲清楚的问题。
一、甲状腺癌分类与发病情况
甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速。据全国肿瘤登记中心的数据提示，我国城市地区女性甲状腺癌的发病率在女性全部恶性肿瘤中排在第4位。
按照肿瘤起源和分化程度的差异，甲状腺癌可以分为甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、甲状腺髓样癌以及甲状腺未分化癌。其中甲状腺乳头状癌最为常见，大约占全部甲状腺癌的85%至90%。
二、基因检测与辅助病理诊断
甲状腺结节的组织学分类繁多，即便经过细针穿刺这类病理活检，也有一些结节不能明确良恶性。NCCN指南明确指出，针对这类结节可以进行分子标记物检测。细针穿刺样本中，BRAF、RAS、TERT、PIK3CA等基因突变，都可以提示80%以上的癌症风险。
TERT突变在分化型甲状腺癌中的发生率为10%至15%，在低分化甲状腺癌和未分化甲状腺癌中占40%至45%，在良性结节中则比较罕见。发生这类突变的患者，肿瘤复发率和死亡率都有上升。在甲状腺乳头状癌中，存在BRAF V600E突变的患者，复发率和死亡率也高于突变阴性的患者。
三、基因检测与个体化治疗
甲状腺癌基因检测与临床应用方面的广东专家共识指出，腺叶切除及患侧中央区淋巴结清扫是分化型甲状腺癌的基本治疗术式。是否需要扩大手术范围，可以结合基因变异，比如BRAF或RAS合并TERT、PIK3CA等，判断肿瘤复发危险度，制定个体化的手术方案。临床没有发现淋巴结转移的分化型甲状腺癌患者，也就是cN0患者，具体管理流程见下图。
四、基因检测与靶向治疗
靶向治疗是放射性碘治疗抵抗或手术不能切除的甲状腺癌患者的重要治疗方式。有研究表明，BRAF突变患者容易出现碘抵抗，同时应用的放射性碘剂量明显高于BRAF野生型患者。NCCN指南推荐转移性甲状腺癌进行BRAF、NTRK、RET分子检测，以明确用药靶点。达拉非尼、曲美替尼等药物都可以靶向抑制BRAF基因突变。
2018年，针对NTRK基因融合的靶向药物拉罗替尼获批上市，它是FDA批准的首个针对特定基因变异、可以跨越肿瘤部位使用的广谱抗癌靶向药。2020年5月8日，FDA批准口服RET抑制剂selpercatinib上市，用于治疗需要全身治疗的晚期或转移性RET突变甲状腺髓样癌成人及12岁以上儿童患者，以及需要全身治疗而且放射碘治疗抵抗的晚期或转移性RET融合阳性甲状腺癌成人及12岁以上儿童患者。
从辅助病理诊断到个体化手术，再到靶向药物的选择，甲状腺癌基因检测的价值贯穿在诊疗的多个环节。上面这些内容，一部分参考NCCN指南，一部分参考广东专家共识，合起来可以看作甲状腺癌基因检测领域的一份指南共识，也算是一次系统的科普答疑。至于要不要检测、检测哪些位点，还要结合结节本身的情况和临床分期，交给主诊医生综合判断。
